Oświadczenie rodziców

 

OŚWIADCZENIE

 

Jestem świadomy / a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że*:

 

 

 

 

1.

Jestem zatrudniony / zatrudniona w:

 

Matka / opiekun prawny:

Ojciec / opiekun prawny:

€TAK     €NIE

 

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

(jeśli tak, to podać nazwę i adres zakładu pracy oraz nr telefonu)

 

€TAK     €NIE

 

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

(jeśli tak, to podać nazwę i adres zakładu pracy oraz nr telefonu)

 

 

2.

Prowadzę własną działalność gospodarczą:

Matka / opiekun prawny:

Ojciec / opiekun prawny:

€TAK     €NIE

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

(jeśli tak, to podać nazwę, adres i nr wpisu do ewidencji)

 

€TAK     €NIE

…………………………………………………….

……………………………………………………

…………………………………………………….

(jeśli tak, to podać nazwę, adres i nr wpisu do ewidencji)

 

 

3.

 

W roku szkolnym ………../ ………… będę uczyć się / studiować w systemie dziennym:

Matka / opiekun prawny:

Ojciec / opiekun prawny:

€TAK     €NIE

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

(jeśli tak, to podać nazwę, adres szkoły / uczelni)

€TAK     €NIE

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

(jeśli tak, to podać nazwę, adres szkoły / uczelni)

 

4.

 

Dziecko jest członkiem rodziny wielodzietnej, w której wychowuje się ................................. dzieci   (proszę wpisać ile)

(wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje  i więcej dzieci),

 

5.

 

Zadeklarowałem / łam …..………. godzin pobytu dziecka w przedszkolu ponad podstawę programową

 

(wpisać liczbę zadeklarowanych godzin pobytu dziecka ponad podstawę programową)

 

 

6.

Mój syn / córka …………………………

……………………………………………………

 

(jeśli tak, to wpisać imię i nazwisko dziecka)

w tym lub w przyszłym roku będzie podlegał/a rocznemu obowiązkowemu przygotowaniu przedszkolnemu

 

 

 

€TAK     €NIE

7.

Do przedszkola lub szkoły położonej w tej samej miejscowości  uczęszcza brat / siostra dziecka …………………………………………………….………………………………………….....………

 

(jeśli tak, to wpisać imię i nazwisko rodzeństwa dziecka)

 

 

 

€TAK     €NIE

7.

 

Ubiegam się po raz kolejny o miejsce

w przedszkolu samorządowym

 

 

 

€TAK     €NIE

 

 

8.

Istnieje wskazanie objęcia dziecka wychowaniem przedszkolnym przez ośrodek pomocy społecznej, poradnię psychologiczno –pedagogiczna lub inną instytucję wspomagającą rodzinę,

(jeśli tak to stosowne zaświadczenia, opinie,   )

 

 

 

 

€TAK     €NIE

* właściwe zaznaczyć „x”, wypełnić lub podkreślić

 

 

Uwaga: Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu.

 

 

 

Pobiedno, dnia ………………………………..       

 

 

 

 

         ……………….……..………………                               ……………….……..………………

               (czytelny podpis matki / opiekuna prawnego)                                                 (czytelny podpis ojca / opiekuna prawnego)

 

 

 

[1]Zgodnie z Art. 150 ust. 2  Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo Oświatowe (Dz. U. 2017 poz.59), oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.