Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola na r. sz. 2018/2019

Załącznik Nr 1

do „Regulaminu Rekrutacji Dzieci

do Samorządowego Przedszkola” przy Zespole Szkół im. Jana Pawła II
 w Pobiednie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA

 

NA ROK SZKOLNY 2018/2019

(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami.

Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)

Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola wg następującej kolejności:

(1 – oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 – oznacza placówkę najmniej preferowaną)

Nazwa i adres placówki

Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka

 

1.

 

 

 

od godziny ………………………

do godziny ………………………

Łącznie: ……………..….. godzin

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

 

 

 

DANE OSOBOWE DZIECKA:

 

 

Imię

 

 

 

Drugie imię

 

 

 

Nazwisko

 

 

 

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Data urodzenia

 

 

Miejsce urodzenia

 

 

 

 

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA:

 

 

Ulica

 

 

 

Nr domu

 

 

Nr mieszkania

 

Kod pocztowy

 

 

Miejscowość

 

 

Gmina

 

 

Powiat

 

 

ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA:

 

 

Ulica

 

 

 

Nr domu

 

 

Nr mieszkania

 

Kod pocztowy

 

 

Miejscowość

 

 

Gmina

 

 

Powiat

 

                               

 

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA /

OPIEKUNÓW PRAWNYCH

 

 

 

DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ:

 

 

Imię

 

 

 

Nazwisko

 

 

 

ADERS ZAMIESZKANIA:

 

 

Ulica

 

 

 

Nr domu

 

 

Nr mieszkania

 

Kod pocztowy

 

 

Miejscowość

 

 

Gmina

 

 

Powiat

 

 

Telefon komórkowy

 

 

adres e - mail

 

 

MIEJSCE ZATRUDNIENIA:

 

 

Nazwa firmy

 

 

 

Adres firmy

 

 

 

Telefon kontaktowy

 

 

 

 

             

 

DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO:

 

 

Imię

 

 

 

Nazwisko

 

 

 

ADERS ZAMIESZKANIA:

 

 

Ulica

 

 

 

Nr domu

 

 

Nr mieszkania

 

Kod pocztowy

 

 

Miejscowość

 

 

Gmina

 

 

Powiat

 

 

Telefon komórkowy

 

 

adres e - mail

 

 

MIEJSCE ZATRUDNIENIA:

 

 

Nazwa firmy

 

 

 

Adres firmy

 

 

 

Telefon kontaktowy

 

 

 

 

             

 

KRYTERIA PRZYJĘĆ

(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)

I. Kryteria obowiązkowe:

1)      Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59),

 

1

Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci)

 

załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.

 

 

 

2

Niepełnosprawność kandydata

 

załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

 

 

3

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

 

Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

 

 

4

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

 

załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

 

 

5

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

 

załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

 

 

6

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

 

załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem).

 

 

 

7

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

 

załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie

z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135).

 

II. Kryteria dodatkowe:

 

 

1

Praca zarobkowa rodzica/ów, opiekuna/ów prawnych lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym

 

załącznik: zaświadczenie lub oświadczenie o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej lub pobieraniu nauki w systemie dziennym

 

 

 

 

 

 

 

2

 

Liczba zadeklarowanych godzin pobytu dziecka ponad podstawę programową

(2 punkty za każdą godzinę pobytu powyżej 5 godzin dziennie)

 

załącznik: oświadczenie o planowanym pobycie dziecka powyżej 5 godzin dziennie

 

 

 

 

 

 

3

Dziecko, które podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego lub będzie podlegało  w przyszłym roku temu obowiązkowi  

załącznik: oświadczenie o podleganiu dziecka rocznemu obowiązkowemu przygotowaniu przedszkolnemu w przyszłym roku

 

 

4

Uczęszczanie rodzeństwa do tego samego przedszkola lub szkoły położonej w tej samej miejscowości

załącznik: oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa do przedszkola pierwszego wyboru

 

 

5

 

Ponowne ubieganie się o miejsce w przedszkolu samorządowym

 

załącznik:oświadczenie o ponownym ubieganiu się o miejsce w przedszkolu samorządowym

 

 

6

Wskazanie objęcia kandydata wychowaniem przedszkolnym przez ośrodek pomocy społecznej , poradnię psychologiczno- pedagogiczna lub inna instytucję wspomagająca rodzinę

  załącznik: opinie

 

 

Dziecko będzie korzystało w przedszkolu posiłków: śniadanie, obiad, podwieczorek (właściwe podkreślić)

 

Pobiedno, dnia ……………………  …………………………..              ……………………

                                          (podpis matki/opiekunki prawnej)                   (podpis ojca/opiekuna prawnego

Pouczenia:

Jestem świadoma / świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Pobiedno, dnia ……………………       …………………………..        …………………..…

                                                   (podpis matki/opiekunki prawnej)      (podpis ojca/opiekuna prawnego

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).

 

Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów i uroczystości organizowanych przez Samorządowe Przedszkole w Pobiednie oraz wykorzystanie tego wizerunku w celach promocyjnych i informacyjnych poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej przedszkola, tablicach ściennych, a także mediach lokalnych .

Pobiedno, dnia ………………          ………………….....            …………...........          

                                         (podpis matki/opiekunki prawnej)             (podpis ojca/opiekuna prawnego

 

UWAGA! Wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do przedszkola należy oddać w placówce najbardziej preferowanej.

 

Decyzją Dyrektora / Komisji Rekrutacyjnej

dziecko zostało przyjęte / nie zostało przyjęte do przedszkola

Pobiedno, dnia ………………………………..                   ……………………..……………….

                                                     Podpis Dyrektora /Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej