Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola wg następującej kolejności:

(1 – oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 – oznacza placówkę najmniej preferowaną)

Nazwa i adres placówki

Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka

1.

od godziny ………………………

do godziny ………………………

Łącznie: ……………..….. godzin

2.

3.

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

DANE OSOBOWE DZIECKA:

Imię

Drugie imię

Nazwisko

PESEL

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA:

Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Powiat

ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA:

Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Powiat

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA /

OPIEKUNÓW PRAWNYCH

DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ:

Imię

Nazwisko

ADERS ZAMIESZKANIA:

Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Powiat

Telefon komórkowy

adres e - mail

MIEJSCE ZATRUDNIENIA:

Nazwa firmy

Adres firmy

Telefon kontaktowy

DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO:

Imię

Nazwisko

ADERS ZAMIESZKANIA:

Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Powiat

Telefon komórkowy

adres e - mail

MIEJSCE ZATRUDNIENIA:

Nazwa firmy

Adres firmy

Telefon kontaktowy

KRYTERIA PRZYJĘĆ

(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)

I. Kryteria obowiązkowe:

1)      Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59),

1

Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci)

załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.

2

Niepełnosprawność kandydata

załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

3

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

4

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

5

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

6

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem).

7

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie

z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135).

II. Kryteria dodatkowe:

1

Praca zarobkowa rodzica/ów, opiekuna/ów prawnych lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym

załącznik: zaświadczenie lub oświadczenie o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej lub pobieraniu nauki w systemie dziennym

2

Liczba zadeklarowanych godzin pobytu dziecka ponad podstawę programową

(2 punkty za każdą godzinę pobytu powyżej 5 godzin dziennie)

załącznik: oświadczenie o planowanym pobycie dziecka powyżej 5 godzin dziennie

3

Dziecko, które podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego lub będzie podlegało  w przyszłym roku temu obowiązkowi  

załącznik: oświadczenie o podleganiu dziecka rocznemu obowiązkowemu przygotowaniu przedszkolnemu w przyszłym roku

4

Uczęszczanie rodzeństwa do tego samego przedszkola lub szkoły położonej w tej samej miejscowości

załącznik: oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa do przedszkola pierwszego wyboru

5

Ponowne ubieganie się o miejsce w przedszkolu samorządowym

załącznik:oświadczenie o ponownym ubieganiu się o miejsce w przedszkolu samorządowym

6

Wskazanie objęcia kandydata wychowaniem przedszkolnym przez ośrodek pomocy społecznej , poradnię psychologiczno- pedagogiczna lub inna instytucję wspomagająca rodzinę

  załącznik: opinie