Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola na r. sz. 2021/2022
Załącznik Nr 1
do „Regulaminu Rekrutacji Dzieci
do Samorządowego Przedszkola” przy Zespole Szkół im. Jana Pawła II
w Pobiednie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA
NA ROK SZKOLNY 2021/2022
(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami.
Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)
Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola wg następującej kolejności: (1 – oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 – oznacza placówkę najmniej preferowaną) |
||
Nazwa i adres placówki |
Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka |
|
1. |
|
od godziny ……………………… do godziny ……………………… Łącznie: ……………..….. godzin |
2. |
|
|
3. |
|
|
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
|
DANE OSOBOWE DZIECKA:
|
|||||||||||||||
Imię
|
|
Drugie imię |
|
||||||||||||
Nazwisko
|
|
||||||||||||||
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Data urodzenia |
|
Miejsce urodzenia |
|
||||||||||||
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA:
|
|||||||||||||||
Ulica
|
|
Nr domu |
|
Nr mieszkania |
|
||||||||||
Kod pocztowy |
|
Miejscowość |
|
||||||||||||
Gmina |
|
Powiat |
|
||||||||||||
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA:
|
|||||||||||||||
Ulica
|
|
Nr domu |
|
Nr mieszkania |
|
||||||||||
Kod pocztowy |
|
Miejscowość |
|
||||||||||||
Gmina |
|
Powiat |
|
||||||||||||
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
|
DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ:
|
||||||
Imię
|
|
Nazwisko |
|
|||
ADERS ZAMIESZKANIA:
|
||||||
Ulica
|
|
Nr domu |
|
Nr mieszkania |
|
|
Kod pocztowy |
|
Miejscowość |
|
|||
Gmina |
|
Powiat |
|
|||
Telefon komórkowy |
|
adres e - mail |
|
|||
MIEJSCE ZATRUDNIENIA:
|
||||||
Nazwa firmy
|
|
|||||
Adres firmy
|
|
|||||
Telefon kontaktowy
|
|
|||||
DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO:
|
||||||
Imię
|
|
Nazwisko |
|
|||
ADERS ZAMIESZKANIA:
|
||||||
Ulica
|
|
Nr domu |
|
Nr mieszkania |
|
|
Kod pocztowy |
|
Miejscowość |
|
|||
Gmina |
|
Powiat |
|
|||
Telefon komórkowy |
|
adres e - mail |
|
|||
MIEJSCE ZATRUDNIENIA:
|
||||||
Nazwa firmy
|
|
|||||
Adres firmy
|
|
|||||
Telefon kontaktowy
|
|
|||||
KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”) |
||
I. Kryteria obowiązkowe: 1) Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59), |
||
1 |
Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci)
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. |
|
Niepełnosprawność kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). |
||
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). |
||
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). |
||
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). |
||
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem). |
||
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135). |
|
|
II. Kryteria dodatkowe:
|
||
1 |
Praca zarobkowa rodzica/ów, opiekuna/ów prawnych lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym
załącznik: zaświadczenie lub oświadczenie o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej lub pobieraniu nauki w systemie dziennym |
|
2
|
Liczba zadeklarowanych godzin pobytu dziecka ponad podstawę programową (2 punkty za każdą godzinę pobytu powyżej 5 godzin dziennie)
załącznik: oświadczenie o planowanym pobycie dziecka powyżej 5 godzin dziennie |
|
3 |
Dziecko, które podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego lub będzie podlegało w przyszłym roku temu obowiązkowi załącznik: oświadczenie o podleganiu dziecka rocznemu obowiązkowemu przygotowaniu przedszkolnemu w przyszłym roku |
|
4 |
Uczęszczanie rodzeństwa do tego samego przedszkola lub szkoły położonej w tej samej miejscowości załącznik: oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa do przedszkola pierwszego wyboru |
|
5
|
Ponowne ubieganie się o miejsce w przedszkolu samorządowym
załącznik:oświadczenie o ponownym ubieganiu się o miejsce w przedszkolu samorządowym |
|
6 |
Wskazanie objęcia kandydata wychowaniem przedszkolnym przez ośrodek pomocy społecznej , poradnię psychologiczno- pedagogiczna lub inna instytucję wspomagająca rodzinę załącznik: opinie |
|
Dziecko będzie korzystało w przedszkolu posiłków: śniadanie, obiad, podwieczorek (właściwe podkreślić)
Pobiedno, dnia …………………… ………………………….. ……………………
(podpis matki/opiekunki prawnej) (podpis ojca/opiekuna prawnego
Pouczenia:
Jestem świadoma / świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Pobiedno, dnia …………………… ………………………….. …………………..…
(podpis matki/opiekunki prawnej) (podpis ojca/opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).
Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów i uroczystości organizowanych przez Samorządowe Przedszkole w Pobiednie oraz wykorzystanie tego wizerunku w celach promocyjnych i informacyjnych poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej przedszkola, tablicach ściennych, a także mediach lokalnych .
Pobiedno, dnia ……………… …………………..... …………...........
(podpis matki/opiekunki prawnej) (podpis ojca/opiekuna prawnego
UWAGA! Wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do przedszkola należy oddać w placówce najbardziej preferowanej.
Decyzją Dyrektora / Komisji Rekrutacyjnej
dziecko zostało przyjęte / nie zostało przyjęte do przedszkola
Pobiedno, dnia ……………………………….. ……………………..……………….
Podpis Dyrektora /Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej