Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w r. szk. 2018/2019

DEKLARACJA

                        O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO

            W ZESPOLE SZKÓŁ SAMORZADOWEGO PRZEDSZKOLA W POBIEDNIE

Potwierdzam wolę kontynuowania wychowania przedszkolnego w roku szkolnym 2018/2019

w Przedszkolu Samorządowym w Pobiednie                                                     

przez moje/nasze dziecko ..............................................................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

numer PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Miejsce i data urodzenia       d    d     -    m    m    -     r     r    r      r           

Adres zamieszkania dziecka:

 ...............................................................................................……………………………………….

Dane rodziców:

...............................................................................................................................................

                    (imię i nazwisko matki)                                                                        (nr telefonu)

......................................................................................................................................................

                                                (adres zamieszkania matki dziecka)

..................................................................................................................................................

                       (imię i nazwisko ojca)                                                                             (nr telefonu)

....................................................................................................................

                                                 (adres zamieszkania ojca dziecka)

INFORMACJE DODATKOWE:

1)      Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od ...........    do ............ .

2)      Dziecko będzie korzystać w przedszkolu z  posiłków: śniadanie , obiad , podwieczorek    …………….  (tak, nie)

3)      Inne informacje: ……………………………………………………………………………

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym.

Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych  (tj. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w niniejszej deklaracji w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola.

...................................................                                                 ..................................................

               (podpis matki)                                                                                                 (podpis ojca)

……………………………………………

 

(miejscowość, data)