Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w r. szk. 2021/2022
DEKLARACJA
O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO
W ZESPOLE SZKÓŁ SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA W POBIEDNIE
Potwierdzam wolę kontynuowania wychowania przedszkolnego w roku szkolnym 2021/2022
w Przedszkolu Samorządowym w Pobiednie
przez moje/nasze dziecko ..............................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
numer PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Miejsce i data urodzenia d d - m m - r r r r
Adres zamieszkania dziecka:
...............................................................................................……………………………………….
Dane rodziców:
...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko matki) (nr telefonu)
......................................................................................................................................................
(adres zamieszkania matki dziecka)
..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko ojca) (nr telefonu)
....................................................................................................................
(adres zamieszkania ojca dziecka)
INFORMACJE DODATKOWE:
1) Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od ........... do ............ .
2) Dziecko będzie korzystać w przedszkolu z posiłków: śniadanie , obiad , podwieczorek ……………. (tak, nie)
3) Inne informacje: ……………………………………………………………………………
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w niniejszej deklaracji w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola.
................................................... ..................................................
(podpis matki) (podpis ojca)
……………………………………………
(miejscowość, data)